بهداشت و ارتقاء سلامت

1. دیابت:

قند مناسب برای افراد عادی 100 است، اما در طول حاملگی قند کاهش می­یابد.

!          در طول حاملگی قند خون، اوره، کراتنین و هماتوکریت کاهش می­یابد. اما تعداد گلبول­های سفید (تا 15 هزار و گاهاً تا 30 هزار) و مقدار چربی خون زیاد می­شود.

!          مقدار طبیعی RBC، 8-4 میلیون؛ مقدار طبیعی پلاکت، 450-150 هزار؛ مقدار طبیعی WBC، 10-4 هزار می­باشد.

در دیابت ارث مادری قوی است. دیابت پدر تاثیر مستقیم در بارداری ندارد، اما تاثیرات غیر مستقیم دارد:

1-       ممکن است فرزند از پدرش دیابت به ارث ببرد.

2-       فرد دیابتی از نظر سیستم نورولوژیک تحت تاثیر قرار می­گیرند در نتیجه مردان دیابتی مشکل در coit (نزدیکی، مقاربت) دارند.

به دلیل اینکه کلیه داروهای خوراکی در طول حاملگی ممنوع است، برای کنترل قند مادر باردار (حتی اگر با دارو کنترل شده باشد) به او انسولین می­دهیم.

!          البته امروزه به دنبال اثبات این هستند که از داروی medformin در طول حاملگی می­توان استفاده کرد.

معمولاً قبل از بارداری انسولین را شروع نمی­کنیم زیرا زمان دقیق بارداری مشخص نیست. در کلیه بخش­ها برای انسولین­تراپی فرد را بستری می­کنند. برای تنظیم مقدار انسولین این کار انجام می­شود.

!       حداکثر زمان برای بارداری، پس از عدم جلوگیری، 11 ماه است. اگر وار یک سال شود آنگاه به فرد نازا می­گویند. مثلا اگر خانوم در روز 14 سیکل مسکن (NSAID) بخورد، دیگر تخمک رها نمی­شود. یا اگر استرس داشته باشد سیکل جابجا می­شود و متوجه نیست. یا آقا در همان حوالی تب می­کند و تعداد اسپرم کم می­شود.

در دیابت مشاوره قبل بارداری مفید واقع می شود چون عوارض مادری و جنینی مربوط به هیپرگلیسمی به خوبی مشخص شده است و با کنترل منظم قند خون بسیاری از این عوارض کاهش می یابد.

آنچه برای ما مهم است اثرات اثرات دیابت بر روی end organs (کلیه و چشم) است؛ در نتیجه این ارگان­ها باید در مادر دیابتی چکاپ شود.

مشاوره قبل بارداری برای پیشگیری از عوارض دیابت و کاهش ناهنجاریهای جنینی بسیار موثر است.

!          بهترین زمان ارگانوژنز، 6 تا 14 هفته است. (مبدا LMP) یعنی حدودا وقتی فرد متوجه می­شود که عقب انداخته درست زمان ارگانوژنز است!

!          LMP، دو هفته از لقاح زودتر انجام می­شود.

¤         خطرات مادری ناشی از دیابت:

رتینوپاتی، هیپرتانسیون، کتواسیدوزیس، سزارین، عفونت ادرای

¤         خطرات جنینی:

ناهنجاری، مرگ و میر پری ناتال، زایمان زودرس، ناهنجاری قلبی، نقص لوله عصبی، آژنزی ساکروم، مشکلات کلیوی

¤         اجزای مراقبت در مشاوره قبل بارداری:

1-       کنترل قند خون با رژیم، یا دارو

2-       ورزش سبک نه سنگین (بهترین: پیاده روی، دوچرخه سواری و شنا)

3-       مصرف فولیک اسید قبل از بارداری با دوز 400 میلی گرم در روز

1. کم­کاری و پرکاری تیروئید:

!          حتما قبل از بارداری باید تیروئید مادر پایدار باشد.

کم­کاری تیروئید در طول بارداری باعث کرتینیسم (عقب­افتادگی) جنین می­شود.

علائم ظاهری کِرتِن: زبان بزرگ (از دهان خارج می­شود.)

هیپوتیروئیدی را در طول بارداری با لِبوتیروکسین درمان می­کنیم.

درمان معمول در هایپرتیروئیدی، مِتی­مازول است، که در طول بارداری استفاده نمی­شود. در طول بارداری، دارو به PTU (پروپیل تیو اوراسیل) تغییر می­کند.

1. بیماری کلیوی

اگر بیمار کلیوی در حد دیالیز باشد، حامله نمی­شود.

حاملگی سیر اختلال کارکرد کلیوی را تسریع می کند و بماری تشدید می­شود.

تشدید هیپرتانسیون ناشی از اختلال عملکرد کلیه همراه با پراکلامپسی علت نگرانی پزشک خواهد بود.

مهمترین عامل پیشگویی کننده پیامد پری ناتال، سطح کراتینین سرم است.اگر سطح کراتینین سرم بالای 2 میلیگرم باشد، سرعت کاهش عملکرد کلیه تشدید خواهد یافت.

مصرف داروهای مهار کننده آنزیم مبد ل آنژیوتانسین به علت خطر ایجاد آژنزی لوله های کلیه جنین و نارسایی کلیه ممنوع است و باید از سایر داروهای ضد فشارخون استفاده کرد.

¤         خطرات جنینی:

اختلال عروقی همزمان و محدودیت رشد جنین، زایمان زودرس، افزایش مرگ و میر پری ناتال

1. فشار خون:

فشار خون بالا در طول بارداری، مسمومیت بارداری را به دنبال دارد.

قبل از باردار شدن با داروهای فشار باید فشار خون را به حد مناسبی (حد اکثر 14/9) رساند.

بسیاری از داروهای فشار در طول بارداری ممنوع است. داروهای قابل استفاده: هیدرالازین و متیل­دوپا

داروهای مُدِر در طول حاملگی استفاده نمی­شود، زیرا جریان خون جفت را کم می­کند.

هیپرتانسیون ممکن است طی بارداری تشدید یابد ونیاز به انجام زایمان پرترم یا درمان دارویی باشد.

برای یافتن علت فشارخون، باید عملکرد کلیه و قلب و چشم بررسی شود.

به بیماران توصیه به کاهش وزن می شود.

1. آنمی:

به طور طبیعی در حاملگی آنمی فیزیولوژیک داریم، بنابراین باید آنمی فرد قبل از بارداری درمان شود.

مثلاً اگر دلیل آنمی فیشر آنال یا یبوست شدید است، باید رژیم او را اصلاح کنیم و ملیّن به او بدهیم تا علت برطرف شود.

1. هپاتیت:

اگر فرد هپاتیت فعال دارد، در فاز حاد نباید باردار شود. اما اگر هپاتیت مزمن دارد، و آن­قدر شدید است که آنزسم­های کبدی را تغییر داده باشد (یا سیروز یا سل شدید داشته باشد)، حامله نمی­شوند. زیرا هورمون­های جنسی سیکل کبدی دارند!

اگر در حدی باشد که HBS antigen او مثبت باشد، مادر می­تواند باردار شود اما باید ظرف 3 ساعت پس از تولد ایمونوگلوبولین هپاتیت B را به نوزاد تزریق می­کنیم تا آنچه از بدن مادر گرفته است، رسوب کند. و به طور همزمان نیز واکسیناسیون را شروع می­کنیم.

1. کانسر:

در کانسرهای درمان شده باید چکاپ عمومی و اختصاصی انجام شود تا اطمینان حاصل کنیم متاستاز نداشته است.

1. عفونت دستگاه ادراری:

به دلیل مجاورت با دستگاه ژنیتال

1. صرع:

احتمال وقوع اختلال ساختمانی (شکام کام و لب) در فرزندان زنان مبتلا به صرع در مقایسه با فرزندان زنان سالم 3-2 برابر بیشتر است. همچنین احتمال به ارث بردن صرع از مادر وجود دارد.

در خانمهای مبتلا به صرع در صورت بارداری باید فولیک اسید با دوز بالا (5 میلی­گرم) مصرف نمایند.

قبل از بارداری حتما تحت مشاوره قبل بارداری قرار گیرد.

¤         در طی بارداری به چند دلیل فعالیت تشنجی افزایش می یابد:

- کاهش سطح دارو در نتیجه تغییرات فیزیولوژیک حاملگی و افزایش حجم خون

- افزایش کلیرانس دارو به علت القای آنزیمهای کبدی و پلاسمایی و جفتی

- افزایش دفع دارو در نتیجه افزایش فیلتراسیون کلیوی

- تهوع و استفراغ بارداری و دفع دارو

- قطع درمان دارویی توسط بیمار به علت ترس از آسیب جنین (حاملگی زمان قطع داروهای صرع نیست چون اگر مادر غش کند هم به خودش آسیب می­رسد هم به دلیل هیپوکسی شدید به جنین آسیب وارد می­شود.)

¤         هدف از مشاوره قبل بارداری:

1- غییر نوع و دوز دارو برحسب وضعیت مادر

2- مشاوره با مادر و گفتن به او که تشنج خطر تروما را افزیش داده و اغلب با هیپوکسی و افزایش فشار خون همراه است .در زنان مبتلا به صرع خطر وقوع ناهنجاریهای ساختمانی افزایش می یابد که قسمتی مربوط به خود صرع و قسمتی در ارتباط با داروهاست.

در زنان مبتلا به تب و تشنج، احتمال داشتن کودکی با همان بیماری بیشتر است.

داروی ضد صرع در تمام عمر باید استفاده شود. در زنان مبتلا به صرع که از درمان تک دارویی استفاده می کنند و حداقل 2 سال تشنج نداشته باشند می توان دارو را قطع کرد. در صورت وجود حملات تشنجی باید از درمان­های تک دارویی با کمترین دوز دارو با حداقل تراتوژنسیته استفاده نمود.

1. بیماریهای مادرزادی و سیانوتیک قلبی:

در بیماران مبتلا به هیپرتانسیون ریوی، کوارکتاسیون آئورت، سندروم مارفان همرا ه با درگیری دریچه آئورت به علت خطر مورتالیته بالا، توصیه به باردارنشدن است.

در بین تمامی نقایص مادرزادی قلب، بیماریهای سیانوتیک قلبی بیشترین خطر را در بارداری دارند.

خطرات: نارسایی قلب، عوارض ترومبوتیک، آریتمی، عفونت

مرگ ومیر مادری و جنینی بسیار بالاست.

در موارد تعبیه دریچه مکانیکی در قلب نیاز به استفاده از داروهای ضد انعقاد است.

!          در زنان غیر حامله از وارفارین استفاده می شود در حالیکه مصرف این دارو در بارداری ممنوع است و باید به جای آن از هپارین استفاده کرد.

دوز هپارین باید به دقت تنظیم شود تا خطر ترومبوز دریچه یا بر عکس هموراژی کم شود.

1. ترومبو آمبولی:

در طی بارداری خطر ترومبو آمبولی راجعه افزایش می یابد.

¤         عوامل مساعد کننده:

- چاقی

- سن بالای 35 سال: افزایش 2 برابری

- مصرف سیگارسابقه خانوادگی

- ترومبو آمبولی

1. ترومبو فیلی:

این اختلالات ناشی از نقایص ارثی مکانیسم­های ضد انعقاد هستند.

کمبود پروتئین c و s، کمبود آنتی ترومبین سه، هیپرهوموسیستینمی، جهش پروترومبین، وجود آنتی بادی ضد فسفولیپید، آنتی کواگولان لوپوسی، آنتی بادی آنتی کاردیو لیپین (پروتئین­های مهار آبشار انعقادی هستند.) عواملی هستند که منجر به آمبولی ریوی و آنفارکتوس مغزی می شوند.

علاوه بر آن شانس سقط های مکرر (چون در جفت نیز لخته ایجاد می­شود.)، پراکلامپسی زودرس (25-27 هفتگی)، مرده زایی و محدودیت رشد جنین را افزایش می دهند.

!          پراکلامپسی بیماری تریمستر سوم است.

در زنان با ترومبوفیلی ارثی باید مشاوره انجام شود و بدانند که خطر عود در حاملگی بعدی زیاد است و درصورت حاملگی باید از هپارین استفاده کنند.

!          امروزه اغلب از اِناپساپارین (هپاین با وزن مولکولی پایین) استفاده می­شود.

1. بیماریهای بافت همبند:

1-       آرتریت روماتوئید:

معمولا این بیماری طی بارداری بهبود می یابد (چون بارداری یک سرکرب­کننده سیستم ایمنی است.) ولی در عرض 6  ماه پس از زایمان شانس عود دارد.

2-       لوپوس: یک بیماری خودایمن است و مهمترین علامت آنها راش پروانه­ای بر روی صورت و بینی است.

هم عوارض مادری و هم جنینی دارد. وجود آنتی RO در ارتباط با بلوک مادرزادی قلب و لوپوس نوزادی است.

3-       اسپوندیلیت (التهاب مهره­های کمری):

در نتیجه افزایش وزن و لوردوز کمری، شدت درد افزایش می یابد.

4-       اسکلرودرمی (بافت کلاژن از حد معمول سفت­تر است):

ریفلاکس ازوفارنژیال، هیپرتانسیون و بیماری کلیوی ناشی از آن طی بارداری افزایش می یابد.

درمانهایی که در بیماری بافت همبند استفاده می شوند اغلب در بارداری منعی ندارند. در موارد شدید از درمانهای سرکوب ایمنی می توان استفاده نمود.

1. اختلالات روانی:

حاملگی خطر عود یا برگشت علایم دیسفوریک را افزایش می دهد.

برخی از عوامل عود به علت قطع دارو و نوسان میزان هورمونها ست.

مراقبتهای ناکافی قبل تولد و سوء مصرف مواد می تواند باعث اختلالات روانی شود.

اختلالات روانی قبلی خطر افسردگی شدید یا سایکوز پس از زایمان را افزایش می دهد